Heimliche oder verdeckte Rationierung im Gesundheitswesen

 

„Heimliche“ oder auch „verdeckte Rationierung“ im deutschen Gesundheitswesen sind feststehende Begriffe in der Wissenschaft bzw. in der Analyse der Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen (GKV). Konkret bedeutet die heimliche Rationierung für den GKV-Patienten die Tatsache, dass er zum Beispiel mit einer bestimmten Erkrankung von seinem Arzt ein (wie im SGB V gefordert) ausreichendes, zweckmäßiges und wirtschaftliches Medikament verordnet bekommt. Aber eben nicht das beste Präparat. Heimlich oder verdeckt ist diese Rationierung, weil der Patient keine Kenntnis von einem besseren Medikament hat und auch nicht über das Vorhandensein von besseren Möglichkeiten aufgeklärt ist. Dieses Problem kann grundsätzlich bei jeder ambulanten ärztlichen Verordnung, Behandlung und im Krankenhaus auftreten.

Wie ist das möglich? Einen Paragraphen zur Rationierung von Leistungen findet man im SGB V nicht. Der Ursprung für die nicht immer optimale Gesundheitsversorgung liegt im § 12 SGB V. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Weiter: „[…] sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen“.

Dennoch fordern GKV-Versicherte alle möglichen Leistungen von ihrer Krankenkasse, es kommt zu einem Missverhältnis zwischen Versicherungsbeiträgen und Ansprüchen.

Neben dem Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 SGB V kommt die Budgetierung aller GKV-Leistungen für die Ärzte oder Krankenhäuser hinzu. Das bedeutet, der Arzt darf für alle Patienten in einem bestimmten Zeitraum nur ein festgelegtes Budget verbrauchen. Gibt er mehr aus, so haftet der Arzt persönlich.

Die Begriffe ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich bieten einen enormen Interpretationsspielraum. § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V beschreibt das so: Versicherte[n] […] [den] Anspruch auf Krankenbehandlung [zu gewähren], wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern“.

Es besteht in der GKV also ein Recht auf Hilfe bzw. Unterstützung zur Genesung und der Rechtsanspruch auf solidarische Hilfe bei einer Erkrankung. Diese Hilfe muss aber nicht die Bestmögliche sein. Zusätzlich muss festgehalten werden, dass es ein Verbot der Rationierung in der GKV nicht gibt. Ebenso räumt das SGB V keinen Rechtsanspruch auf Gesundheit und auf Wohlbefinden ein.

 

Wie sieht das in der privaten Krankenversicherung aus?

PKV-Versicherte leben auch nicht ewig. Im Gegensatz zum gesetzlich Versicherten haben Privatpatienten aber einen Anspruch auf die bestmögliche Behandlung und Verordnung durch den Arzt ihrer Wahl. Grundsätzlich wir jedes zugelassene Medikament und jede wissenschaftliche anerkannte Behandlung bezahlt. Das sind handfeste Leistungsunterschiede. Heimliche oder verdeckte Rationierung kommt in der PKV nicht vor. Der Leistungsunterschied zwischen GKV und PKV lässt sich übrigens auch durch private Zusatzversicherungen ausgleichen. Das ist für pflichtversicherte GKV-Mitglieder oder für Personen, welche den kompletten Systemwechsel von der GKV in die PKV scheuen eine gute Lösung. Die hc consulting AG berät Sie vollumfänglich und kostenlos.

Arzneimittelversorgung Privatversicherten 2018

 

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