Heil- und Hilfsmittellisten und Kataloge der PKV

Die Erstattung von Heil- und Hilfsmitteln ist abhängig vom gewählten PKV-Tarif. Teilweise ist die Erstattung in offenen, geschlossenen oder gemischten Hilfsmittelkatalogen geregelt. Die Verwendung der Begriffe ist nicht abschließend geregelt.

Hilfsmittel (große oder kleine) sind Hörhilfen, Sehhilfen, orthopädische Hilfsmittel, Körperersatzstücke, Hilfsmittel für die Atmung (Schlafapnoe), Mess- und Testgeräte für Körperwerte (Zucker), Muskelstimulator, Elektrostimulator, TENS-Geräte, Licht- und Kompressionstherapiegeräte, Trainingsgeräte für Körperfunktionen, wie CPM-Schienen oder Ergometerfahrräder, orthopädische Hilfsmittel (orthopädische Schuhe, Rollstühle), Inkontinenz- und Stoma-Artikel.

Beispiel für einen geschlossenen Hilfsmittelkatalog:

„Hanse Merkur Start Fit (KVE 04.12 Seite 63 – MB/KK 2009, TB/KK2009, TEIL II – I. Nr. 1.4)
Als Hilfsmittel gelten ausschließlich: Stoma-, Tracheostoma- und Inkontinenz-Versorgungsartikel, Bandagen, Orthesen und Prothesen, jeweils in funktionaler Standardausführung, aus medizinischen Fachgeschäften bezogene Bruchbänder, Leibbinden und Gummistrümpfe, orthopädische Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate, orthopädische Schuhe, Einlagen, Schuhzurichtungen, Kunstaugen, CoaguCheck-Systeme (Gerinnungsmonitore), Insulinpumpen, Medikamentenpumpen und Absauggeräte, Heimdialysegeräte, Rollatoren und Krankenfahrstühle. Hör- und Sprechhilfen sind bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.000 EUR je Versicherungsfall erstattungsfähig. Erstattungsfähig sind auch die Kosten für das Ausleihen und die Reparatur dieser Hilfsmittel. Sauerstoffkonzentratoren, Flüssigsauerstoff, Herz- und Atemmonitore sowie Pulsoxymeter für Säuglinge werden bei bestehender medizinischer Notwendigkeit vom Versicherer zur Verfügung gestellt“.

Beispiel für einen offenen Hilfsmittelkatalog:

„Alte Oldenburger A90/100 (A90/100m A80/100 Stand: 01/2013, A Nr. 6)
Hilfsmittel (außer Brillen und Kontaktlinsen), hierunter fallen technische Mittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen. Erstattet werden auch Aufwendungen für das Ausleihen von Hilfsmitteln (bis max. zur Kostenhöhe des Anschaffungspreises) und zur Reparatur oder Wartung der Hilfsmittel, jedoch keine Batterien für Hörgeräte“.

Beispiel für einen gemischten Hilfsmittelkatalog:

„Hallesche NK (Bisex NK Stand 01|2010, PM 169 – 09.10 Teil III Nr. 1.7)
Es besteht Versicherungsschutz für folgende medizinische Hilfsmittel:
Absauggeräte*, Applikationshilfen (Medikamente/Nahrungsmittel), Atemmonitore*, Bandagen, Beatmungsgeräte, Behindertendreirad, Bewegungsgeräte (Moto-med, Revital, Therafit), Blindenhund (Anschaffung und Ausbildung), Blindenleitgeräte/Blindenstock, Blutdruckmessgeräte, Blutzuckermessgeräte, Bruchbänder, Brustprothesen, CoaguChek-Geräte*, elektrische Lesehilfen, Epithesen, Ernährungspumpen, Gehhilfen/Gehstützen, Herzfrequenzmonitore*, Herzschrittmacher, Hörgeräte, Infusionspumpen, Inhalationsgeräte, Inkontinenzartikel, Inkontinenztrainingsgeräte, Insulinpumpen, Kommunikationshilfen (Sprachausgabegeräte), Kompressionsstrümpfe, Körperersatzstücke, Krankenfahrstühle*, Kunstaugen, künstliche Glieder, künstlicher Kehlkopf, Lagerungsartikel (Nachtschienen/Lagerungskissen), Leibbinden, Liegeschalen, nCPAP-Geräte*, Milchpumpen, Orthesen, orthopädische Einlagen zur Fußkorrektur, orthopädische Rumpf-, Arm-, Beinstützapparate, orthopädische Maßschuhe, orthopädische Zurichtungen an Konfektionsschuhen, Perücke, Toupet (in besonderen Fällen), Prothesen (Arm-/Fußprothesen), Pulsoximeter*, Sauerstoffgeräte*, Sauerstoffkonzentratoren*, Säuglingsberwachungsmonitore*, Sitzschalen, Stoma-Versorgungsartikel, TENS-Geräte, Ultraschallvernebler*, UVA-/UVB- Bestrahlungsgeräte, Wechseldruckmatratzen* Darüber hinaus sind grundsätzlich lebenserhaltende Hilfsmittel erstattungsfähig, wenn die lebenserhaltende Funktion durch kein hier genanntes Hilfsmittel gewährleistet werden kann“.

Das Hilfsmittelverzeichnis der GKV finden Sie hier.

Heilmittel sind Hilfen zur Behandlung von Krankheiten (zum Beispiel Krankengymnastik, Massagen, Physikalische Therapie, Podologische Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, Ergotherapie, Ernährungstherapie, medizinische Bäder, Lichttherapien, Inhalation, Bestrahlung).

Die Preise für Heilmittel können in Heilmittelverzeichnissen geregelt sein. Diese sind wiederum vom jeweiligen Tarif abhängig.

Medikamente gehören nicht zu den Heilmitteln. Grundsätzlich werden in jedem PKV-Tarif alle vom persönlichen Arzt verschriebenen und zugelassenen Medikamente oder Arzneimittel voll erstattet. Hier liegt einer der entscheidenden Vorteile der privaten Krankenversicherung PKV gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse GKV. Siehe auch die sogenannte versteckte Rationierung in der GKV.

Historie:

In der Vergangenheit wurden auch regional stark abweichende Preise etwa bei Massagen oder dem Kauf eines Rollstuhls von den Versicherungen erstattet. So auch bei Zahnlaborleistungen. Die zu hohen Kosten mussten dann allerdings von allen Versicherten getragen werden. Um Abweichungen zu regulieren, wurden dann in Katalogen und Listen einheitliche Preise festgelegt. Zusätzlich wurde der Einkauf (z.B. Rollstuhl) mit großen Rabatten über die PKV organisiert und den Versicherten als eine Option angeboten.

Fazit:

Wenn Versicherungen jede Rechnung mehr oder weniger ungeprüft erstatten, so führt das am Ende zu höheren Versicherungsbeiträgen für alle Versicherten. Daran hat keiner ein Interesse. Natürlich ist ein offener Hilfsmittelkatalog zunächst einmal besser als ein geschlossener. Als einziges oder wichtigstes Kriterium für die Beurteilung oder Wahl einer privaten Krankenversicherung sind Hilfsmittelkataloge jedoch nicht geeignet.

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