Bezahlt wird in der PKV, was medizinisch notwendig ist

Grundsätzlich wird in der privaten Krankenversicherung PKV alles das bezahlt, was medizinisch notwendig ist. Das ist wichtig in der Abgrenzung zur gesetzlichen Krankenkasse GKV. In der GKV wird nur bezahlt, was „ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig“ ist. Wirtschaftlich bedeutet für GKV-Versicherte, dass Behandlungen und Medikamente durch das Budget des Arztes für alle seine Kassenpatienten gedeckt sein müssen. Hier kommt es zu der sogenannten verdeckten Rationierung. In der Einschränkung „ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig“ liegt der entscheidende Leistungsunterschied zwischen PKV und GKV.

Was bedeutet also „medizinisch notwendig“ in der PKV? In § 1 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) heißt es: „Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.“ Ob eine Behandlung bzw. ein Heil- oder Hilfsmittel, eine alternative oder innovative Behandlungsform medizinisch notwendig ist oder nicht, wird in der PKV im Einzelfall geprüft.

Die Rechtsprechung sagt: „Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen.“ In erster Linie kommt es bei der Prüfung auf den behandelnden Arzt an. Der vom Privatpatienten ausgesuchte Arzt entscheidet über die medizinische Notwendigkeit. Sind Medikamente zugelassen und Behandlungsmethoden allgemein wissenschaftlich anerkannt, so wird von der PKV in der Regel die Rechnung bezahlt. Bestehen Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit, kann die Versicherung Unterlagen vom Patienten verlangen, welche den Tatbestand aufklären. Die muss der Versicherte unter Mithilfe des Arztes liefern.

Zusätzlich hat der PKV-Kunde gem. § 192 VVG die Möglichkeit, bei Kosten einer Behandlung von voraussichtlich mehr als 2.000 EURO vor dem Behandlungsbeginn eine Kostenerstattungszusage von seiner PKV zu verlangen. Eine solche Anfrage ist natürlich auch bei kleineren Summen möglich. Als Versicherungsmakler und Spezialist für die private Krankenversicherung begleitet die hc consulting AG ihre Kunden seit Jahrzehnten zu allen Fragen und Problemen. Bei Fragen zur medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung kommt es fast nie zu Problemen. Im Gegenteil, hier liegt der große Vorteil für PKV-Versicherte.

Fazit
: Ob eine Behandlung oder ein Medikament medizinisch notwendig sind (und dann von der PKV bezahlt wird), entscheidet nicht die private Krankenversicherung, sondern der vom Patienten ausgewählte Arzt und der Stand der wissenschaftlichen Entwicklung in der Medizin.

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